手机版 | 登陆 | 注册 | 留言 | 设首页 | 加收藏
当前位置: 网站首页 > 常用资料 > 文章 当前位置: 常用资料 > 文章

医疗美容主诊医师专业核定备案申请表+政策

时间:2019-11-13    点击: 次    来源:网络    作者:佚名 - 小 + 大

附件1:医疗美容主诊医师专业核定备案申请表



附件1

医疗美容主诊医师专业核定备案申请表

                                                                                                                  

申报人姓名:                        

                            

                        

                        

专业技术职务:                        

所在医疗机构名称                        

申报日期:                        

填表说明

1.医师资格类别请选填临床、口腔、中医。

2.执业范围请按《医师执业证书》上的执业范围填写。

3根据本人《医师执业证书》上的执业类别和执业范围,填报医疗美容的类别,即在美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科当中选定一个,结合本人能开展的医疗美容项目填报相关类别,并只限填报一类。

4.学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。

5.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。

6.本表内容要具体、真实,填写不下可附页。请采用A4规格正反面打印及装订,一式三份。

  

性别

民族

出生年月

学历

职称

毕业学校

专业

执业类别

执业范围

医师资格证书编码

医师执业证书编码

从事专业年限

所在科室

身份证号码

申报类别

美容外科

   

美容牙科

    

美容皮肤科       

美容中医科      

工作单位

手机号码

通讯地址

工作经历

时 间

    

技术职务

证明人

医疗美容专业培训或进修情况

时 间

专业培训机构或进修单位

考核结果

其他相关证明

(从事医疗美容专业的工作经历,需详细阐述所申报科目要求年限内开展的医疗美容项目以及例数,医疗美容项目按照《关于印发〈医疗美容项目分级管理目录〉的通知》(卫办医政发[2009]220号),近三年医风医德与医疗事故情况。由单位审核盖章。)

(单位盖章)

申报人承诺

我保证所填内容和提交的相关附件材料的真实性、准确性。若存在失实或违反规定,本人将承担全部责任。

签字:

          

单位审核意见

     (单位盖章)

       

核发《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门审核意见

(盖章)

                                            



上一篇:浙江省杭州市医疗美容主诊医师专业备案指南+政策

下一篇:河南省医疗美容主诊医师专业备案申请表+政策

推荐阅读
免责声明 | 联系我们 | 关于我们
备案ICP编号  |   QQ:133-2380-899  |  地址:广东省深圳市  |  电话:0755-  |