江西省医疗美容主诊医师专业备案申请表+政策

姓    名

性    别

从事专业

最高学历

毕业学校

所学专业

医疗机构名称

机构登记号

医师资格证书编码

资格取得年月

医师执业证书编码

执业范围

注册年月

《医疗美容服务管理办法》第十一条

第十一条 负责实施医疗美容项目的主诊医师必须同时具备下列条件：（一）具有执业医师资格，经执业医师注册机关注册；（二）具有从事相关临床学科工作经历。其中，负责实施美容外科项目的应具有6年以上从事美容外科或整形外科等相关专业临床工作经历；负责实施美容牙科项目的应具有5年以上从事美容牙科或口腔科专业临床工作经历；负责实施美容中医科和美容皮肤科项目的应分别具有3年以上从事中医专业和皮肤病专业临床工作经历；（三）经过医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作1年以上；（四）省级人民政府卫生行政部门规定的其他条件。

医师本人意见

申请备案专业： □美容外科专业 □美容牙科专业 □美容皮肤科专业 □美容中医科专业

医师签字：                                时间：     年    月     日

我医院承诺：

经自我对照规定条件，认为该医师符合《医疗美容服务管理办法》第十一条和《关于加强医疗美容主诊医师管理有关问题的通知》规定，同意核定为 □美容外科专业 □美容牙科专业 □美容皮肤科专业 □美容中医科专业，并保证严格按照相关规定开展医疗美容服务行为。

法定代表人或者主要负责人（签字）：                           医疗机构（盖章）

时间：     年    月     日